Praxiszeiten

Montag–Donnerstag: 08:30–17:00
Freitag und Samstag: 08:00–12:00
Sonn- und Feiertag: Geschlossen

Telefon & Mail

Telefon: +49 (0) 2654 - 96 07 49
Telefax: +49 (0) 2654 - 27 07

mail@dr-billigmann.de

Anamnesebogen

Liebe Patientin, lieber Patient!
Um Sie optimal betreuen zu können, bitte ich Sie, den folgenden Fragebogen auszufüllen.

Anrede

Leiden oder litten Sie in der Vergangenheit an einer der folgenden Erkrankungen?

Bluthochdruck*
Herzkranzgefäße, Herzinfarkt*
Herzerkrankungen*
Schlaganfall*
Durchblutungsstörungen der Beine*
Zuckerkrankheit/ Diabetes*
Fettstoffwechselstörung*
Tumorerkrankungen*
Lebererkrankungen*
Chronische Infektionskrankheiten*
Blutungsstörungen, Bluterkrankungen*
Lungenerkrankung (Asthma, COPD)*
Thrombose o. Lungenembolie*
Augenerkrankungen*
Psychische Erkrankungen*
Krampfleiden/neurolog. Erkrankungen*
Operationen/ Unfälle*
Schilddrüsenerkrankung*
Sonstiges*
Rauchen Sie?*
Konsumieren Sie regelmäßig Alkohol?*
Haben Sie Allergien?*
Haben Sie in den letzten 6 Monaten stark zu- oder abgenommen?*

Wurden bei Ihnen bereits folgende Untersuchungen durchgeführt?

Herzkatheter*
Darmspiegelung*

Sozialanamnese

Für Kinder:

 

Bitte bringen Sie zur nächsten Untersuchung Ihren Impfausweis mit.

Bitte vereinbaren Sie stets einen Termin! (gerne auch Online)

Denken Sie auch bei akuten Erkrankungen daran, vorher in der Praxis anzurufen. Falls erforderlich, ermöglichen wir Ihnen immer einen Termin am selben Tag.

Wir bitten Sie, Termine mindestens 24 Stunden vorher abzusagen, wenn Sie diese nicht einhalten können.
Ich danke Ihnen für Ihre Mühe.